Evaluarea deficienţelor fizice în terapia ocupaţională

Evaluarea este un proces de culegere de date, identificare de probleme, formulare de ipoteze şi luare de decizii pentru intervenţia terapeutică. Se face cu ajutorul unor metode de screening : anamneza, interviul, observaţia, teste standardizate şi nestandardizate.

            In terapia ocupaţională performanţei ocupaţionale şi a componentelor acesteia stă la baza stabilirii obiectivelor şi strategiei tratamentului.

            Evaluarea parcurge mai multe etape:

-          evaluarea iniţială, înaintea începerii tratamentului

-          reevaluările periodice, pe parcursul alicării tratamentului.

Evaluarea iniţială este esenţială pentru stabilirea planului de tratament. Reevaluările au ca scop aprecierea eficienţei tratamentului în stabilirea unor ajustări în plan de tratament, în eliminarea obiectivelor imposibile de realizat, în eliminarea obiectivelor deja atinse şi adăugarea unora noi.

            Raţionamentul clinic este metoda prin care se stabilesc strategiile de tratament, in funcţie de problemele identificate în timpul evaluării; tratamentul va fi adaptat specificului individual al bolnavului.

            Se desfăşoară în şase stadii:

1. Obţinerea informaţiilor din documentele medicale ale pacientului.
2. Selectarea planului de evaluare pe baza diagnosticului, prognosticului şi capacităţii pacientului de a coopera şi a participa la evaluări.
3. Implementarea planului de evaluare şi realizarea testelor selectate pentru pacient.
4. Definirea problemelor şi cauzelor posibile.
5. Definirea obiectivelor de tratament pe baza listei de probleme a pacientului.
6. Aprecierea eficienţei planului de evaluare şi fizibilitatea rezultatelor evaluării.

Evaluarea iniţială cuprinde:

-          aprecierea obiectivelor pacientului;

-          abilitatea funcţională;

-          deficitul în sfera performanţei ocupaţionale.

Deasemeni de vor efectua:

-          evaluarea mediului social, cultural şi fizic al pacientului;

-          identificarea factorilor de mediu cu rol facilitator, dar şi cu rol nefavorabil.

Structura tratamentului pe aceste baze solicită maximum de participare a pacientului la procesul de tratament.

Metode de evaluare:

1. Documentul medical (foaia de observaţie) furnizează date privind:

-          diagnosticul;

-          prognosticul;

-          istoricul bolii;

-          regimul de tratament curent;

-          date sociale (condiţii de viaţă şi de muncă);

-          date psihologice;

-          alte tratamente recuperatorii urmate;

-          evoluţia şi tratamentul zilnic.

Pe baza acestor informaţii se vor selecta procedeele de evaluare.

2.                  Interviul serveşte la aflarea modului în care pacientul percepe rolul ocupaţional, disfuncţia nevoilor pe care le are, obiectivele pe care şi le propune terapeutul va trebui să dea relaţii pacientului despre terapia ocupaţinală şi rolul ei în programul de reabilitare.

Terapeutul va culege informaţii despre familie şi comunitatea în care trăieşte pacientul, despre rolul săi în activitatea profesională, istoricul de educaţie şi muncă, preocupările din timpul liber şi mediul de viaţă în care bolnavul se va reîntoarce la externare.

Sunt importante şi informaţiile despre felul în care bolnavul îşi petrece timpul liber.

3.Orarul zilnic. Pacientul va fi solicitat să dea date amănunţite despre modul în care îşi desfăşura activitatea într-o zi sau într-o săptămână, înainte de debutul bolii, interesează:

- ora trezirii;

- activităţi din cursul dimineţii – pe ore;

- igiena;

- îmbrăcatul;

- activităţi: profesionale, casnice, de petrecere a timpului liber;

- îngrijirea copiilor;

- odihna;

- activităţi sociale;

- cina;

- activităţi din cursul serii – pe ore;

- activităţi de relaxare;

- pregătirea pentru culcare;

- somnul din cursul nopţii.

            Se va nota durata fiecărei activităţi. Dacă pacientul are tulburări de memorie/comunicare datele se vor obţine de la membrii familiei.

            Al doilea orar zilnic culege date despre schemele de activitate după debutul bolii. Se va nota cine îl ajută pe pacient să-şi desfăşoare activităţile zilnice şi câtă asistenţă necesită.

            Din compararea celor două orare se vor trece concluzii despre nevoile, obiectivele şi etaloanele la care se raportează pacientul, satisfacţiile şi insatisfacţiile, relaţiile interpersonale şi motivaţia pe care o are pentru a participa active la procesul terapeutic.

            Obiectivele tratemntului se vor ierarhiza pe baza priorităţilor şi nevoilor pacientului.

            Terapeutul are ocazia să vadă dacă pacientul este o persoană activă, antrenată în activitatea zilnică va cunoaşte rolurile interesel, activităţile pacientului şi se vor aprecia posibilităţile reale de a se reface capacitatea funcţională.

            Observaţia. Unele aspecte ale evaluării se vor baza pe observarea pacientului în cursul interviului şi de tratament şi reevaluare. Se observă postura, schema de mers, felul în care se îmbracă, prezenţa unor diformităţi, expresia feţei, tonul vocii, modul în care vorbeşte şi gesticulează, eventualele atitudini antologice (care calmează durerea).

            Terapeutul va observa şi modul în care bolnavul desfăşoară activităţi de autoîngrijire, active casnice, de mobilizare şi transfer, pe care le execută în mediul real sau simulate. Se va determina nivelul de independenţă, viteza de execuţie, abilitatea, necesarul de echipamente speciale şi posibilitatea (care se poate face) tratamentului ulterior.

            Procedee de evaluare formală. Evaluarea corectă a performanţei este o responsabilitate majoră a terapiei ocupaţionale. Pentru evaluare se utilizează teste standardizate şi probe nestandardizate. Evaluarea câştigă în obiectivitate dacă se folosesc instrumente.

            Evaluarea standardizată utilizează teste pe baza cărora se stabilesc nişte scoruri. Pe baza unor norme se compară scorul persoanei evaluate cu cel al grupului etalon. Folosirea testelor standardizate permite  o evaluare cantitativă, obiectivă, consistenţă şi valabilă.  Se folosesc în domeniul deprinderilor motorii a dexterităţilor normale  deprinderilor profesionale, inteligenţei, funcţiilor senzoriale – motorii, personalităţii.

            Probele nestandardizate folosesc evaluarea subiectivă şi nu are criterii pentru stabilirea unui scop. Rezultatele şi interpretarea testelor nestandardizate depind de experienţa testatorului (exemplu evaluarea forţei musculare).

Terapia biomecanică, mijloace terapeutice.  In mod tradiţional, terapia ocupaţională foloseşte artele şi meseriile ca modalităţi terapeutice. In 1934 Willard şi Shackmann afirmau “că terapoa ocupatională contracţia musculară şi muşcarea articulară sunt obţinute prin folosirea de către pacient a segmentului lezat, în cursul unor activităţi constructive.” Fizioterapeutul foloseşte ca mijloace terapeutice agenţi fizici şi exerciţiile fizice, iar terapia ocupaţională foloseşte activităţi practice complementare. De aceea, este bine în terapia ocupaţională să fie precedată de fizioterapie.

            In ultimii ani terapia ocupaţională nu se limitează numai la folosirea artelor şi meseriilor ca mijloace terapeutice; pe lângă acestea se folosesc şi exerciţii terapeutice, genţi fizici, tehnici de facilitate şi de inhibiţie, mijloace care aparţin în mod tradiţional terapiei şi kinetoterapiei. Acestea sunt folosite deoarece stimulează dezvoltarea abilităţii de a desfăşura activităţi practice.

Activităţi practice. Unul din principiile de bază ale terapiei ocupaţionale stabilit de Dunton în 1918 este acela că activităţile ocupaţionale trebuie să aibă o finalitate utilitară sau mintale. Activităţile practice au un scop autonom şi intrinsec, pe lângă funcţia motoare necesară îndeplinirii unei sarcini. O angajare individuală în activităţi practice concentrează atenţia pe scopul activităţii şi mai puţin pe gesturile necesare pentru realizarea obiectivului propus.

            Activităţile practice utilizate în terapia ocupaţională are un scop terapeutic. Steinbeck afirmă că pacientul antrenat într-o activitate practică este motivate să execute mişcarea pe o perioadă mult mai lungă, decât un exerciţiu analitic.

            Activităţile practice din terapia ocupaţională au următoarele obiective terapeutice:

-          să dezvolte şi să menţină forţa, rezistenţa, toleranţa la efort, mobilitatea, coordonarea.

-          Să utilizeze mişcări automate şi voluntare în timpul executării unor sarcini direcţionate spre un anumit scop;

-          Să utilizeze deprinderile profesionale ale bolnavului;

-          Să amelioreze senzaţia, percepţia şi funcţia cognitivă;

-          Să îmbunătăţească socializarea şi să susţină echilibrul emoţional al pacientului;

-          Să crească independenţa bolnavului în desfăşurarea rolurilor sale ocupaţionale.

In selectarea activităţilor practice cu importanţă pentru pacientul se va porni de la configuraţia activităţilor individuale ale pacientului. (Cynkin) A fost conceput un model care include informaţii despre istoricul educaţional şi profesional al pacientului; interesele personale, preocupările din timpul liber. Dacă pacientul este un bolnav ambulator aflat într-o fază avansată de recuperare, orarul zilnic prezent va fi comparat cu cel anterior instalării deficitului.

            Informaţiile se vor obţine de la pacient, familie, prieteni, apropiaţi. Acestea cuprind:

Numele…. Vârsta….. Sexul

Istoricul educaţional

1. Până la ce nivel a urmat studii
2. Ce fel de scoli a absolvit
3. Subiectele de interes din şcoală
4. Subiectele pe care nu i-au plăcut
5. Dacă i-a plăcut sau nu şcoala
6. Activităţile din timpul liber în anii de şcoală
7. Grupul social la care aparţinea subiectul
8. Nivelul educaţional al părinţilor
9. Eventualele planuri de viitor privind educaţia
10. proiecte privind cariera profesională

Istoricul profesional

1. Ultima meserie practicată
2. Profesii anterioare
3. pregătire profesională specială
4. ce agreează şi ce nu din meseria pe care o practică
5. Ce meserie i-ar plăcea cel mai mult
6. Preferinţă de a lucra singur sau împreună cu alţii
7. Dacă lucrează singur sau în echipă
8. Relaţiile cu colegii de muncă
9. Cine supraveghează desfăşurarea activităţilor profesionale
10. Planuri de viitor privind munca şi eventual schimbarea meseriei

Activităţi din timpul liber

1. Interesul privind sportul, jocurile, alte hobby-uri
2. Participări la activităţi, jocuri sportive, hobby-uri
3. Alte activităţi de care ar fi interesat

Influenţe culturale

1. Grupul cultural în care pacientul se identifică
2. Descrierea tradiţiilor culturale semnificative pentru pacient (practici religioase, sărbători de familie, festivităţi, îmbrăcăminte)
3. Credinţe specifice despre sănătate şi boală
4. Descrierea lucrurilor care au mare importanţă şi sunt valoroase pentru pacient (maşini, bijuteriile, jucării, tablouri, tradiţii de familie au noţiuni abstracte: onestitatea, integritatea morală etc.)

Orarul zilnic. Se va nota orarul zilnic al pacientului într-o zi tipică din săptămână şi într-o zi de week-end, detaliat, oră de oră.

Rolurile ocupaţionale. Se vor înregistra toate rolurile ocupaţionale ale pacientului: ex. Monitor, soţ, frate etc.

Balanţa activităţilor. Se va nota procentual timpul utilizat de pacient pentru fiecare din acţiunile ocupaţionale (autoîngrijire, activităţi casnice, îngrijirea copiilor etc.) sarcinile pe care pacientul trebuie să le îndeplinească în raport cu etapa de viaţă în care se află.

2.Analiza activităţilor.  Pentru a selecta cele mai adecvate activităţi terapeutice, trebuie făcută o analiză atentă a activităţilor pacientului. Activităţile practice trebuie să îndeplinească următoarele condiţii:

- să fie orientate spre un anumit scop;

- să aibă importanţă pentru pacient;

- să implice participarea mintală şi fizică a pacientului;

- să fie adaptabilă, gradabilă, adecvată vârstei pacientului;

- să dezvolte deprinderi care să favorizeze creşterea performanţelor ocupaţionale.

3. Adaptarea activităţilor se va face la nevoile specifice ale pacientului, de ex. pacientul trebuie învăţat să mănânce cu o singură mână, folosind o atelă cu ajutorul căreia să apuce un tacâm.

4. Gradarea activităţilor se referă la alegerea unui ritm adecvat şi modificarea sa în funcţie de performanţa maximă a bolnavului. Se vor evita mişcările nenaturale şi rezistenţa excesivă opusă mişcărilor, deoarece pacientul nu se va mai concentra pe finalitatea activităţii, ci pe mişcările componente, ceea ce va reduce satisfacţia pacientului privind performanţele activităţii.

            Gradarea activităţilor are ca scop:

-          creşterea forţei musculare, a mobilităţi, rezistenţei şi toleranţei;

-          creşterea coordonării;

-          dezvoltarea deprinderilor sociale, cognitive şi de percepţie.

a)      Forţă musculară poate fi gradată prin creşterea rezistenţei:

-          schimbarea planului mişcărilor din planul fără gravitaţie în contragravitaţie şi prin adăugarea de greutăţi;

-          folosind instrumente cu greutate crescândă;

-          gradând textura materialelor, de la moale la rezistent, de la fin , la aspru;

-          schimbarea cu o altă activitate mai mult sau mai puţin rezistentă. Ex. Ataşarea de gâtul mâinii a unui săculeţ cu nisip creşte rezistenţa la mişcarea braţului în timpul coaserii macrameului.

b)      Mobilitatea articulară. Activităţile pentru menţinerea sau creşterea mobilităţii pot fi gradate prin poziţionarea materialului sau a echipamentului, astfel încât să solicite o mai amplă mişcare articulară.

Ex. Poziţionarea unei table de şah mari în plan vertical pentru a obţine unghiul dorit de flexia a umărului î timpul jocului.

c)      Rezistenţă şi toleranţa. Rezistenţa poate fi gradată prin trecerea de la muncă grea la muncă uşoară şi creşterea duratei activităţii.

Creşterea toleranţei la mers şi poziţia ortostatică se face prin creşterea timpului de activitate care se desfăşoară în picioare şi prin creşterea duratei şi distanţei în activitatea ce necesită mers.

d)     Coordonarea şi controlul muscular pot fi gradate prin reducerea mişcărilor grosiere rezistente şi creşterea mişcărilor de fineţe necesare în timpul activităţilor propuse. Ex. Progresie de la tăiatul lemnelor cu fierăstrăul la folosirea unui ferestrău de bijutier.

e)      Deprinderi sociale, percepţiile şi cognitive. Pentru gradarea deprinderilor cognitive, programul de tratament începe cu activităţi simple, în una sau două etape, care solicită un nivel minimal de judecată, elaborarea de decizii şi capacitatea de rezolvare a problemelor.

Pentru a grada deprinderile sociale, iniţial pacientul va fi antrenat în activităţi în care interacţionează numai cu terapeutul, apoi cu încă un alt pacient şi în final va participa ;a activităţi în grup.

      In cadrul grupului, terapeutul poate să faciliteze progresia pacientului de la etapa de observator la cea de participant şi apoi de lider al grupului. Terapeutul va reduce supravegherea şi ghidarea pacientului dându-I un grad crescut de independenţă.

      Selecţia propriu zisă a activităţilor

In tratamentul disfuncţiilor fizice se selectează activităţi care se refacă funcţia mobilă. Aceste activităţi trebuie să aibă anumite caracteristici:

-          Trebuie să antreneze mai ales mişcarea, decât poziţia articulaţiilor afectate, deci să permită contracţia şi relaxarea alternativă a muşchilor şi să permită mişcarea articulară pe toată aria de mobilitate.

-          Trebuie să asigure repetivitatea mişcărilor de un număr controlabil de ori pentru a fi în beneficiul bolnavului.

-          Trebuie să permită gradarea mai multor parametrii, cum ar fi: rezistenţa, amplitudinea, coordonarea, complexitatea.

In activităţile practice sunt folosite exerciţii active şi rezistive; exerciţii pasive şi active asistate sunt mult mai greu de aplicat.

      Activităţile selectate trebuie să suscite interesul pacient; activitatea va fi mult mai eficientă dacă se oferă solicitarea pacientului.

      Activităţi facilitatoare sunt activităţi simulate create de terapeut pentru a realize o etapă intermediară a tratamentului. Nu sunt considerate activităţi practice deoarece nu au un scop intrinsec, o finalitate practică prin care să angajeze participarea fizică şi mintală a pacientului. Ele au scopul de a antrena nişte scheme de mişcare, nişte deprinderi senzorial motorii, perceptuale şi cognitive necesare bolnavului pentru a activa acasă şi în comunitate.

      Modalităţile complementare sunt metode preliminare activităţilor practice şi au ca scop pregătirea pacientului pentru performanţa ocupaţională.